Aanmeldformulier Antonius Maaltijdservice

Aanvraagformulier Antonius Maaltijdservice

Aanspreektitel Persoon 1
| Vul hier uw achternaam en voorletter(s) in. Bijvoorbeeld P. Jansen.
Indien van toepassing aanspreektitel Persoon 2
| Vul hier uw achternaam en voorletter(s) in van de tweede persoon dat van deze service gebruik wil maken. Bijvoorbeeld P. Jansen.
| Vul hier de straatnaam en het huisnummer in van het adres waar u woont.
| Vul hier uw postcode en woonplaats in.
| Vul hier het e-mailadres in waarop wij u kunnen bereiken.
| Vul hier uw telefoonnummer in. Dat mag een vast nummer zijn of een mobiel telefoonnummer.
| Bent u abonnee van Thuishotel? Vul dan hier uw pasnummer in.
Op welke dagen wilt u maaltijden ontvangen? *
Heeft u een dieet/allergie? *
Gewenste portiegrootte *
Gewenste portiegrootte 2e persoon (indien van toepassing)
Wilt u de keuze voor een nagerecht (à €0,95)? *
Wilt u de keuze voor rauwkost (à €1,20)? *
| Vul hier uw vraag of opmerking in.
Machtiging *
Machtiging

Antonius hecht grote waarde aan uw privacy. Wij gaan dan ook uiterst zorgzaam om met uw gegevens. Deze gegevens zullen door ons vertrouwelijk worden behandeld en uitsluitend worden gebruikt om uw (aan)vraag of opmerking te behandelen. Wij zullen geen informatie verstrekken aan derden, tenzij wij daartoe op grond van de wet verplicht zijn. Voor meer informatie, raadpleeg onze privacyverklaring. 

Toestemming opslaan en verwerken data *
Aanvraagformulier Antonius Maaltijdservice