Aanmeldformulier Levensboek

Aanmeldformulier Levensboek

Aanspreektitel *
| Vul hier uw achternaam en voorletters in. Bijvoorbeeld P. Jansen
| Vul hier de straatnaam en het huisnummer in van het adres waar u woont. Bijvoorbeeld Bolswarderbaan 1.
| Vul hier uw postcode in. Bijvoorbeeld 8601 ZK
| vul hier uw woonplaats in. Bijvoorbeeld Sneek
| Vul hier uw e-mailadres i waarop wij u kunnen bereiken
| Vul hier uw telefoonnummer in. Dat mag een vast nummer zijn of een mobiel telefoon nummer.
| Bent u lid van Thuishotel? Vul dan hier uw pasnummer in.
Op welk tijdstip van de dag schikt het u het beste om de gesprekken te laten plaatsvinden? *
Maakt het u uit of de vrijwilliger een man of vrouw is? *
ik heb het liefst een *
Rookt u? *
In welke taal vertelt u het liefst uw verhaal? *
Wilt u dan ook dat het ook in het Fries wordt opgeschreven? *
Heeft u al (een deel van) uw verhaal opgeschreven? | (Het is geen voorwaarde dat u al een deel van het verhaal heeft opgeschreven. Alleen als het zo is, vinden wij het handig om te weten!)
Vindt u het prettig als de vrijwilliger uit uw omgeving (dorp/stad) komt? *
Gaat u ermee akkoord dat de kosten voor het uitprinten of drukken van het levensboek voor u zijn? *
Gaat u ermee akkoord dat de reiskosten van de vrijwilliger voor u zijn? *
Hierbij machtig ik Thuishotel om bij en geslaagde bemiddeling éénmalig het volgende bedrag van mijn rekening af te schrijven: *
| Vul hier uw rekeningnummer in wat op uw betaalpas staat
| Vul hier uw vraag of opmerking in
Toestemming opslaan en verwerken data * | Antonius hecht grote waarde aan uw privacy. Wij gaan dan ook uiterst zorgzaam om met uw gegevens. Deze gegevens zullen door ons vertrouwelijk worden behandeld en uitsluitend worden gebruikt om uw (aan)vraag of opmerking te behandelen. Wij zullen geen informatie verstrekken aan derden, tenzij wij daartoe op grond van de wet verplicht zijn. Voor meer informatie, raadpleeg onze privacyverklaring. mijnantonius.nl/over-antonius/privacy-avg/volledig-privacy-statement-antonius